Si volem definir què és la història clínica podriem dir que es un conjunt de documents que contenen dades sanitaries creades pels treballadors sanitaris que detallen la situació d’un pacient durant el procés assistencial. Així doncs, diriem que la història clínica es la font principal de documentació produïda de caire assistencial. 

Sistema de recuperació de la informació clínica → recull dades → s’organitzen dins de la historia clínica 

La creació de la història clínica té com a objectiu facilitar els tramits i la informació en l’entorn sanitari ja sigui de cara als pacients o entre treballadors. A més a més, en aquest aspecte ens ajuda la creació de la llei 41/2002 del 14 de novembre en la que parla sobre l’autonomía i drets i obligacions en materia d’informació i documentació clínica. Aquesta llei ens explica que aquesta informació que conté la història clínica ens ajudarà a entendre millor l’estat físic i mental del pacient i a més a més ens explica de quina manera hem de conservar tota aquesta informació / dades. 

En altres paraules, la història clínica es considerat el document clínic més important ja que conté tota la informació generada en un procés assistencial. Els documents generats durant un procés assistencial, que formen part de la història clínica són, per exemple, les autoritzacions d’ingrés, un informe d’urgencies, una fulla d’interconsulta, el consentiment informat, l’informe del anestesista, el de quiròfan o informe clínic d’alta, entre d’altres.